Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon thuis

Mobiele telefoon

E-mailadres

Geboortedatum

Datum Fitcheck

Wat eet je zoal voor ontbijt?

Tussendoor

Wat eet je zoal voor lunch?

Tussendoor

Wat eet je zoal voor diner?

Wat eet je zoal 's Avonds?

Wat drink je op een gemiddelde dag?

Hoeveel liter water drink je?

Hoe bedoordeel je je eetgewoonte? Hoe bedoordeel je je eetgewoonte? slecht matig redelijk goed gezond

Hoe sta je 'smorgens op? Hoe sta je 'smorgens op? moeilijk lekker fit gaat wel

Hoeveel uur per week sport/beweeg je en wat doe je?

Rook je? Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruik je medicatie? Zo ja, waarvoor?

Heb je lichamelijke klachten?

Wat zou je graag willen verbeteren? Wat zou je graag willen verbeteren? vitaliteit gewicht strakker figuur eetgewoonte

Waarom zou je dat graag willen?

Wat moet ik als coach weten/doen om jou zo goed mogelijk te kunnen helpen?

Stel dat jij een heel goed resultaat behaalt, wie zou jij dat dan ook gunnen? Je mag drie mensen noemen!

Zullen we een foto van je maken, zodat we over een tijdje goed kunnen zien wat er is veranderd? Zullen we een foto van je maken, zodat we over een tijdje goed kunnen zien wat er is veranderd? JA NEE

Mag ik jou op mijn FaceBook pagina noemen dat je gaat starten met Herbalife? Mag ik jou op mijn FaceBook pagina noemen dat je gaat starten met Herbalife? JA NEE